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乳腺癌症状介绍

科室:乳腺外科,肿瘤内科,乳腺内科

疾病简介

乳腺癌是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下,发生增殖失控的现象。疾病早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状,晚期可因癌细胞发生远处转移,出现多器官病变,直接威胁患者的生命。

乳腺癌常被称为“粉红杀手”,它的发病常与遗传有关,以及40-60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。仅约1-2%的乳腺患者是男性,其发病率位居女性恶性肿瘤的首位。随着医疗水平的提高,乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

乳腺细胞发生突变后便丧失了正常细胞的特性,组织结构紊乱,细胞连接松散,癌细胞很容易脱落游离,随血液或淋巴液等播散全身,形成早期的远端转移,给乳腺癌的临床治愈增加了很大困难。全身重要脏器的转移如肺转移、脑转移、骨转移等都将直接威胁人的生命,因此乳腺癌是严重危及人体生命的恶性肿瘤。

分类分期

乳腺癌分类

非浸润性癌

又称为原位癌,是指病变仅局限于原发部位,未发生转移,可分为小叶原位癌、导管原位癌和乳头湿疹样乳腺癌,预后较好。

浸润癌

指癌细胞发生浸润,并广泛侵犯周围组织,容易发生癌灶转移,又分为浸润性非特殊癌和浸润性特殊癌,判断预后需结合其他因素。

  • 浸润性非特殊癌
  • 包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌等,此型最常见,约占80%。

  • 浸润性特殊癌
  • 包括乳头状癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、髓样癌、腺样囊腺癌、黏液腺癌等。

其他罕见癌

除上述常见的病理组织分型之外,还有一些罕见的乳腺癌,病理组织分型多源于肿瘤的镜下特征而非其生物学行为,如梭形细胞癌、印戒细胞癌等。

乳腺癌分期

医生一般是根据TNM系统对乳腺癌进行分期。TNM系统对于预测肿瘤的复发转移有很高的临床价值,也是较为成熟的风险评估指标。

TNM系统用于描述原发肿瘤的大小,以及肿瘤向附近淋巴结或身体其他部位的扩散。

肿瘤(T):肿瘤的大小和位置;

淋巴结(N):癌细胞扩散的淋巴结的大小和位置;

转移(M):癌症向身体其他部位扩散。

原发肿瘤(T)

Tx:原发肿瘤无法评估。

T0:无原发肿瘤的证据。

Tis:原位癌。

T1:肿瘤最大径≤20mm。

T2:肿瘤最大径>20mm且≤50mm。

T3:肿瘤最大径>50mm。

T4:不论肿瘤大小,直接侵犯胸壁和(或)皮肤(溃疡或皮肤结节)。仅仅真皮浸润不纳T4范畴。

区域淋巴结(N)

临床分期:

Nx:区域淋巴结无法评估(如已被切除)。

N0:无区域淋巴结转移。

N1:同侧Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移,可活动。

N2:同侧Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移,固定或融合;或有同侧内乳淋巴结转移临床征象,无腋窝淋巴结转移临床征象。

N3:同侧锁骨下淋巴结(Ⅲ水平腋窝淋巴结)转移,伴或不伴有Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转受累;或有同侧内乳淋巴结转移临床征象,并伴有Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移;或有同侧锁骨上淋巴结转移,伴或不伴有腋窝或内乳淋巴结受累。

病理分期(pN)

pNx:区域淋巴结无法评估(如已被切除,或因病理研究未被切除)。

pN0:组织学检查无区域淋巴结转移。

pN1:微转移;或1~3个腋窝淋巴结转移;和(或)前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移,但无临床征象。

pN2:4~9个腋窝淋巴结转移;或无腋窝淋巴结转移,但内乳淋巴结转移(有临床征象)。

pN3:≥10个腋窝淋巴结转移;或锁骨下淋巴结(Ⅲ水平腋窝淋巴结)转移;或同侧内乳淋巴结转移(有临床征象),并有≥1个Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结转移;或>3个腋窝淋巴结转移,且前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结微转移或宏转移,但无临床征象;或同侧锁骨上淋巴结转移。

远处转移(M)

M0:无远处转移的临床或影像学证据。

M1:通过传统的临床和影像学方法发现的远处转移,和(或)组织学证实超过0.2mm的远处转移。

临床分期:

0 期:TisN0M0

ⅠA期:T1bN0M0

ⅠB期:T0N1miM0 T1N1miM0

ⅡA期:T0N1cM0 T1N1M0 T2N0M0

ⅡB期:T2N1M0 T3N0M0

ⅢA期:T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N2M0

ⅢB期:T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0

ⅢC期:任何TN3M0

Ⅳ期:任何T 任何NM1

临床表现

典型症状

乳房肿块

乳房肿块是乳腺癌早期最常见的症状。将乳腺以十字交叉分区,肿块常位于外上限,多为单侧单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑,不易被推动。大多数乳腺癌为无痛性肿块,少数病例伴有不同程度的隐痛或刺痛。

乳房皮肤异常

乳房肿块常易侵犯周围局部组织,出现多种体征。当肿块侵犯腺体与皮肤之间的韧带,可牵拉皮肤形成凹陷,状如酒窝,故称“酒窝征”。

当癌细胞阻塞了淋巴管,可造成淋巴水肿,乳腺皮肤呈橘皮样改变,又称“橘皮征”。

当癌细胞浸润到皮内生长,可在主病灶周围形成散在的皮肤硬性结节,即“皮肤卫星结节”。

特殊类型的乳腺癌,如炎性乳腺癌,乳房皮肤表现为红肿、增厚、变硬,出现橘皮样外观,逐渐变成似瘀血的紫红色。

乳头、乳晕异常

当肿块侵犯乳头或乳晕下区时,可因牵拉乳头,使其凹陷、偏向,甚至完全缩入乳晕后方。

特殊类型的乳腺癌,如乳头湿疹样癌,表现为单侧乳头、乳晕及其周围皮肤瘙痒,出现红色斑片状湿疹样外观,表面多有渗出结痂或角化脱屑,严重时可形成溃疡。

乳头溢液

部分乳腺癌患者在非生理状态下(如妊娠和哺乳期),单侧乳房可出现乳头溢液,液体的性质多为血性、浆液性或水样。

腋窝淋巴结肿大

当乳腺癌发生癌细胞脱落,可侵犯周围淋巴管,并向其局部淋巴引流区转移。初期患者多表现为同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结尚可活动。

随后,淋巴结由小变大、由少变多,最后相互融合固定。当病情继续发展,可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

伴随症状

乳腺癌患者中晚期会出现恶病质的表现,可伴有食欲不振、厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等症状。部分患者可因转移出现转移灶的症状,以肺、胸膜、骨、肝、脑为主。

肺及胸膜转移

肺是乳腺癌常见的转移部位,常表现为双侧多发性结节。患者可出现咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛等症状。胸膜转移主要表现为咳嗽、疲乏、虚弱、呼吸困难,部分患者有胸痛。

骨转移

骨转移最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨,亦可出现在肩胛骨、颅骨等部位,主要表现为骨痛、高钙血症、碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高等。

肝转移

肝转移灶较小时,并无特殊症状,当肿块较大,或范围较广时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等,晚期可出现黄疸、腹水等症状。

脑转移

脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移。脑实质转移的临床表现主要有颅内压增高,表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿,可出现癫痫发作。脑膜转移主要表现有脑膜刺激征、颅神经受累、颅内压增高等。

疾病治疗

乳腺癌应采用精准化及综合性的治疗原则,根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况,联合运用多种治疗手段,兼顾局部治疗和全身治疗,以期提高疗效和改善患者的生活质量。

药物治疗

根据药物的作用机制不同,将药物治疗分为化学药物治疗、内分泌治疗(激素治疗)以及靶向治疗。

化学药物治疗

简称化疗,是通过使用细胞毒性药物杀灭癌细胞的全身治疗手段,可分为辅助化疗和新辅助化疗。

辅助化疗

指在手术后所做的全身化疗,目的在于杀灭手术无法清除的微小病灶,减少癌灶转移复发,提高患者生存率。适用于浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移者。对于腋窝淋巴结阴性而有高危复发因素者,也适合应用术后辅助化疗。

新辅助化疗

指在实施局部治疗方法(如手术或放疗)前所做的全身化疗,以期先通过化疗使肿瘤缩小,再通过手术或放疗等治疗方法治愈肿瘤。适用于肿块较大(>5cm)、腋窝淋巴结转移、有保乳意愿但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳等患者。

治疗乳腺癌的化疗药物一般都是通过改变或抑制癌细胞的生化代谢过程,从而干扰癌细胞的繁殖,以蒽环类和紫杉醇类为主。

  • 蒽环类药物:常见药物包括多柔比星、表柔比星、吡柔比星等,常见不良反应包括心脏毒性(多柔比星最严重)、骨髓抑制、消化道反应等。
  • 紫杉类药物:常见药物包括紫杉醇、多西他赛等,常见不良反应包括骨髓抑制、过敏反应、皮肤反应(红斑)、胃肠道反应等。
  • 其他:临床常用药物包括环磷酰胺、5-氟尿嘧啶,口服药物卡培他滨等

内分泌治疗

通过去除或阻断激素的作用,以阻止癌细胞生长。与化疗相比,内分泌治疗具有疗效确切、毒性小、使用方便、无须住院、患者易于接受等优点,虽起效慢,但缓解期长,特别适合于激素受体(ER/PR)阳性的各期乳腺癌患者。

抗雌激素药物

常见药物包括三苯氧胺(又名他莫昔芬)、托瑞米芬等,可降低乳腺癌术后复发及转移,减少对侧乳腺癌的发生率。临床上适用于绝经前和绝经后妇女,常见副作用包括潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物增多。

芳香化酶抑制剂

常见药物包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等,可降低雌二醇,达到治疗乳腺癌的目的。临床上适用于绝经后妇女,治疗效果优于他莫昔芬,常见副作用以骨性病变为主,如骨质疏松、关节疼痛等。

其他

临床常用内分泌药物还包括黄体生成素释放激素类似物戈舍瑞林和亮丙瑞林,雌激素灭活剂氟维司群等。

靶向治疗

是通过特异性干扰,进而阻断肿瘤生长的治疗手段。与化疗相比,其对正常细胞的影响较小,治疗过程中患者的耐受性较好。针对乳腺癌的靶向药物主要包括以HER受体家族为靶点的药物(如曲妥珠单抗/赫赛汀、拉帕替尼等)和血管生成抑制剂(贝伐单抗/阿瓦斯汀)已在临床应用,其他一些靶点的药物如针对RAS家族、法尼基转移酶抑制剂、泛素-蛋白酶通路等的药物还在临床研究阶段。2002年就在我国上市的赫赛汀(曲妥珠单抗)是乳腺癌治疗领域的第一个分子靶向药物,也是目前在中国乳腺癌治疗中应用最广的一个靶向药物,其应用适应证是HER2阳性的患者(应用免疫组化的方法HER2表达被评为+++,或FISH检查阳性者)。

主要药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕替尼、吡咯替尼等。根据病情不同,可分别与化疗联合或序贯,用于新辅助、辅助和晚期乳腺癌的治疗。有时也可与内分泌药物联合使用。

手术治疗

手术治疗仍是乳腺癌患者的首选治疗方案,全身情况差、主要脏器有严重疾病、老年体弱不能耐受等患者禁忌使用手术治疗。手术方式的选择应综合评估乳腺癌分期和患者身体情况。

保留乳房手术

手术切除范围为肿瘤及肿瘤周围1~2cm的组织。适用于早期乳腺癌,且有保留乳房需求的患者,一般适用于Ⅱ期,肿瘤最大径≤3cm,且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。

Ⅲ期(炎性乳腺癌除外)经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。

全乳房切除术

手术切除范围为整个乳房,包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术的患者。

根治术和扩大根治术

根治术切除范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝所有淋巴结。扩大根治术除上述范围外,还须切除胸廓内动静脉及周围的淋巴结。因切除范围太大,现已少用。

改良根治术

相对于根治术,区别在于是否切除胸大肌和(或)胸小肌,因手术保留了胸肌,术后外观效果较好,是目前常用的手术方式。

乳腺癌手术禁忌症
  • 全身性禁忌症:
    • 肿瘤远处转移者;
    • 年老体弱不能耐受手术者;
    • 一般情况差呈现恶液质者;
    • 重要脏器功能障碍不能耐受手术者。
  • 局部病灶的禁忌症:Ⅲ期患者出现下列情况之一者:
    • 乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半;
    • 乳房皮肤出现卫星状结节;
    • 乳腺癌侵犯胸壁;
    • 临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移;
    • 患侧上肢水肿;
    • 锁骨上淋巴结病理证实为转移;
    • 炎性乳腺癌
  • 有下列五种情况之二者:
    • 肿瘤破溃;
    • 乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内;
    • 癌瘤与胸大肌固定;
    • 腋淋巴结最大长径超过2.5cm;
    • 腋淋巴结彼此粘连或与皮肤深部组织粘连。

放疗

  • 乳腺癌改良根治术后的辅助放疗

    照射部位:

    • 胸壁和锁骨上下淋巴结区域:所有患者;
    • 腋窝:腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者;
    • 内乳:不做常规放疗。
  • 乳腺癌保乳术后的辅助放疗:所有保乳手术患者,包括浸润性癌、原位癌早期浸润和原位癌的患者,均应予术后放疗。但对于年龄≥70岁,T1N0M0且ER阳性的患者可考虑术后单纯内分泌治疗,不做术后放疗。

    照射部位:

    • 全乳腺:所有患者;锁骨上下区:
    • T3、T4患者或腋窝淋巴结转移数≥4个的患者;
    • 腋窝:腋窝淋巴结未清扫或前哨淋巴结活检阳性未做腋窝清扫的患者;
    • 内乳:不做常规放疗。

并发症

  • 术后最常见的并发症包括:皮瓣下积血、皮缘坏死、皮下积液、上肢淋巴水肿等。
  • 化疗常见的并发症包括:胃肠道反应(如恶心、呕吐)、骨髓抑制、心脏毒性、严重脱发、口腔黏膜出血、免疫力低下等。
  • 放疗常见的并发症包括:皮肤损伤、皮下组织纤维化、乳房纤维化、放射性肺炎等。
  • 部分中晚期患者可发生肿瘤转移,出现转移灶的症状,以转移到肺、胸膜、骨、肝、脑为主。

诊断检查

预防

对于乳腺癌的预防,世界卫生组织建议通过调整日常生活方式,重视疾病的筛查工作,一定程度上可减少疾病的患病风险。

非乳腺癌高风险人群筛查

  • 20~39岁
  • 不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。

  • 40~70岁
  • 每年1次乳腺X线检查,对致密型乳腺(乳腺X线提示腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。

  • 70岁或以上
  • 每1~2年1次乳腺X线检查。

乳腺癌高危人群筛查

推荐乳腺筛查起始年龄更早(<40岁),每年1次乳腺X线检查,每6~12个月1次乳腺超声检查,必要时每年1次乳腺增强MRI。

辅助检查

  • 乳腺钼靶:是一种经典的检查手段,是通过专门的钼靶X线机摄片进行实现的。乳腺癌在X线片中病灶表现形式常见有较规则或类圆形肿块、不规则或模糊肿块、毛刺肿块、透亮环肿块四类。另外乳腺钼靶对于细小的钙化敏感度较高,能够早期发现一些特征性钙化(如簇状沙粒样钙化等)。
  • 乳腺B超:B超扫描能够鉴别乳腺的囊性与实性病变。乳腺癌B超扫描多表现为形态不规则、内部回声不均匀的低回声肿块,彩色超声可显示肿块内部及周边的血流信号。目前,国际公认乳腺钼靶X线摄像是最有效的乳腺普查手段。但是钼靶X线摄像诊断乳腺疾病的准确性会受乳腺致密程度影响。年轻女性因为腺体致密、纤维组织丰富,常表现为整个乳房呈致密性阴影,缺乏层次对比。因此35岁以下的年轻女性,可将乳房B超当成首选的普查方法。另外,B超扫描对观察腋窝淋巴结方面具有优势。
  • 动态增强核磁共振:核磁检查是软组织分辨率最高的影像检查手段,较X线和B超有很多优势,如:对多中心性病灶的诊断可靠;敏感性、特异性均达90%以上;致密型乳腺、深方及高位将影响钼靶评价,而MRI则不受这些因素的影响;图像可以旋转或进行任意平面的切割,可以清晰显示微小肿瘤;肿瘤微血管分布数据可以提供更多肿瘤功能参数和治疗反应;新辅助化疗后的肿瘤坏死、纤维组织增生等情况,触诊和B超难以真实反映残留肿瘤范围,而核磁在这方面具有其他检查方式无可比拟的优势。但对于带有心脏起搏器和体内金属的患者不适用。

鉴别诊断

乳腺癌诊断时应与下列疾病鉴别:

  • 乳腺纤维腺瘤:常见于青年妇女,肿瘤大多为圆形或椭圆形,边界清楚,活动度大,发展缓慢。对于40岁以上的女性不要轻易诊断为纤维腺瘤,必须排除恶性肿瘤的可能。
  • 乳腺囊性增生病:多见于中青年女性,特点是乳房胀痛、肿块可呈周期性,与月经周期有关。
  • 浆细胞性乳腺炎:是乳腺组织的无菌性炎症。临床上60%以上呈急性炎症表现,肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40%的病人开始即为慢性炎症,表现为乳晕旁肿块,边界不清,可有皮肤粘连和乳头凹陷。
  • 乳腺结核:是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中青年女性。病程较长,发展缓慢。局部表现为乳房内肿块,肿块质硬偏韧,部分区域可有囊性感。肿块边界有时不清楚,活动度可受限,可有疼痛,但无周期性。

日常护理

部分乳腺癌患者经过治疗后仍有复发的风险,患者治疗后应积极调整生活方式,定期复查及随访,防止复发。

日常生活管理

  • 达到和保持健康的体重
    尽量使体重达到正常范围(即体重指数为18.5~23.9kg/m2),对于超重和肥胖的乳腺癌患者应降低膳食能量摄入,并接受个体化的运动减重指导。对于营养不良或体重过轻的患者,应制订和施行营养改善计划。
  • 有规律地参与体力活动
    18~64岁的成年乳腺癌患者,每周至少150分钟的中等强度运动(每周5次,每次30分钟),或75分钟的高强度有氧运动,力量性训练每周至少2次。年龄>65岁的老年患者也应尽量按照以上推荐进行锻炼。
  • 合理营养和膳食
    推荐低脂饮食、选用优质蛋白(如鱼、瘦肉、蛋、坚果、大豆等),多吃蔬菜水果、全谷物,少吃精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂牛奶和油炸食品。
  • 谨慎食用保健品
    应慎用含大量雌激素的保健品,以免再次刺激乳腺上皮细胞增殖。
  • 戒烟禁酒

日常病情监测

患者应重视术后随访,建议术后两年内每3个月进行1次,3~5年内每半年检查1次,5年以后可以考虑每年复查,医生会根据每个患者的病情建议合适的随访间隔时间,随访期间如有任何不适应及时就诊。

日常生活管理

  • 改变日常生活方式,如健康饮食、限制饮酒、坚持运动等;
  • 定期进行乳房自我检查,实时了解乳房动态变化,如果乳房出现异常迹象,应及时就诊;
  • 为了降低患乳腺癌的风险,激素治疗时尽量使用最低剂量;

对于乳腺癌高危女性,如有乳腺癌家族史或乳腺癌基因突变者,可进行预防性药物治疗(如雌激素受体调节剂、芳香化酶抑制剂等)或手术治疗(如预防性乳房切除术、预防性卵巢切除术等)。

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