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结直肠癌症状介绍

科室:普通外科、肠胃外科、结直肠外科

疾病简介

结直肠癌是常见的恶性肿瘤,是指大肠上皮来源的癌症,包括结肠癌与直肠癌,病理类型以腺癌最为常见,极少数为鳞癌。在我国,以直肠癌最为常见,其次是结肠癌(乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠)。其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。发病多在40岁以后,男女之比为2:1。早期诊断、及时手术是诊治的关键。

分类分期

肿瘤分期的目的是通过检查明确肿瘤的范围,提供预后的情况并指导治疗方案的确定。肿瘤分期可分为基于根据手术标本的组织和病理学检查为基础的病理分期和临床检查为基础的临床分期两种。

美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(第七版)

原发肿瘤(T)

Tx 原发肿瘤无法评价

T0 无原发肿瘤证据

Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1 肿瘤侵犯黏膜下层

T2 肿瘤侵犯固有肌层

T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a 肿瘤穿透腹膜脏层

T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

区域淋巴结(N)

Nx 区域淋巴结无法评价

N0 无区域淋巴结转移

N1 有1~3枚区域淋巴结转移

N1a 有1枚区域淋巴结转移

N1b 有2~3枚区域淋巴结转移

N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD,tumor deposit)

无区域淋巴结转移

N2 有4枚以上区域淋巴结转移

N2a 4~6枚区域淋巴结转移

N2b 7枚及更多区域淋巴结转移

远处转移(M)

M0 无远处转移

M1 有远处转移

M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)

M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 解剖分期/预后组别

临床表现

肠癌早期无症状,或症状不明显,仅感不适、消化不良、大便潜血等。随着癌肿发展,症状逐渐出现,表现为大便习惯改变、腹痛、便血、腹部包块、肠梗阻等,伴或不伴贫血、发热和消瘦等全身症状。肿瘤因转移、浸润可引起受累器官的改变。大肠癌因其发部位不同而表现出不同的临床症状及体征。

右半结肠癌

右半结肠的主要临床症状为食欲不振、恶心、呕吐、贫血、疲劳、腹痛。右半结肠癌导致缺铁性贫血,表现疲劳、乏力、气短等症状。右半结肠因肠腔宽大,肿瘤生长至一定体积才会出现腹部症状,这也是肿瘤确诊时,分期较晚的主要原因之一。

左半结肠癌

左半结肠肠腔较右半结肠肠腔窄,左半结肠癌更容易引起完全或部分性肠梗阻。肠阻塞导致大便习惯改变,出现便秘、便血、腹泻、腹痛、腹部痉挛、腹胀等。带有新鲜出血的大便表明肿瘤位于左半结肠末端或直肠。病期的确诊常早于右半结肠癌。

直肠癌

直肠癌的主要临床症状为便血、排便习惯的改变及梗阻。癌肿部位较低、粪块较硬者,易受粪块摩擦引起出血,多为鲜红或暗红色,不与成形粪便混和或附于粪柱表面,误诊为“痔”出血。病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染,不断引起排便反射,易被误诊为“肠炎”或“菌痢”。癌肿环状生长者,导致肠腔缩窄,早期表现为粪柱变形、变细,晚期表现为不全性梗阻。

肿瘤浸润及转移症

大肠癌最常见的浸润形式是局部侵犯,肿瘤侵及周围组织或器官,造成相应的临床症状。肛门失禁、下腹及腰骶部持续疼痛是直肠癌侵及骶神经丛所致。肿瘤细胞种植转移到腹盆腔,形成相应的症状和体征,直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物,肿瘤在腹盆腔内广泛种植转移,形成腹腔积液。大肠癌的远处转移主要有两种方式:淋巴转移和血行转移。肿瘤细胞通过淋巴管转移至淋巴结,也可通过血行转移至肝脏、肺部、骨等部位。

疾病治疗

大肠癌的治疗应采取个体化治疗原则,根据患者的年龄、体质、肿瘤的病理类型、侵犯范围(分期),选用合适的治疗方法,以期最大幅度地根治肿瘤,提高治愈率。

大肠癌侵犯范围不同,治疗原则也相应不同:

  • 原位癌可在内镜下治疗,效果较好,可达到根治的效果。
  • 早期大肠癌,外科手术治疗可以达到根治的目的,部分也可采用内镜治疗达到根治。
  • 中晚期大肠癌,多以手术为主的综合治疗,即术后辅助应用化疗及靶向治疗、放疗等方法。
  • 对于不能做手术的中晚期大肠癌患者,可采用根据病情选用放疗、化疗或靶向治疗,以改善患者生存。
  • 复发或者伴远处转移性大肠癌的患者,可以采取化疗或者靶向治疗,部分患者也可采用手术来延长患者的生存,尤其是结肠癌患者。
  • 复发或者转移的直肠癌,则以放化疗或靶向治疗为主,一般不做手术。

药物治疗

大肠癌的药物治疗主要为靶向药物:贝伐珠单抗和西妥昔单抗。

  • 贝伐珠单抗可与血管内皮生长因子(VEGF)结合,抑制肿瘤血管内皮的增殖和新生血管形成,减少肿瘤组织营养,从而可抑制肿瘤生长;
  • 贝伐珠单抗联合化疗是转移性大肠癌患者的一线治疗方式,可以明显延长患者的生存;
  • 贝伐珠单抗还可以联合用于大肠癌的降期治疗,使原来不能行手术治疗的患者获得手术机会;
  • 西妥昔单抗推荐用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者,它通过对与表皮生长因子(EGF)受体结合,阻断细胞内信号转导途径,从而抑制癌细胞的增殖,诱导癌细胞的凋亡。

手术治疗

手术是大肠癌最为主要的治疗方法。早期患者通过手术可获得根治。中晚期患者手术依然非常重要,通过手术把肿瘤取出,再辅助化疗、放疗等手段,可获得较好效果。部分远处转移也应手术治疗,尤其是结肠癌患者。外科医生将根据患者的病情、肿瘤的位置和分期以及患者既往患有的其他疾病情况,决定手术切口和手术方式,以尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。有常规开腹手术和腹腔镜微创手术两种,目前随着腹腔镜技术普及,多数大肠癌患者可采用腹腔镜微创手术治疗。但低位直肠癌患者并不适用,仍以传统开刀手术为主。

  • 治疗结肠癌的方案是以手术切除为主的综合治疗方案。I、II和III期患者常采用根治性的切除+区域淋巴结清扫,根据癌肿所在部位确定根治切除范围及其手术方式。IV期患者若出现肠梗阻、严重肠出血时,暂不做根治手术,可行姑息性切除,缓解症状,改善患者生活质量。
  • 直肠癌根治性治疗的基础是手术。直肠手术较结肠困难。常见手术方式有:经肛门切除术(极早期近肛缘)、直肠全系膜切除手术、低位前切术、经腹肛门括约肌腹会阴联合切除。对于II、III期直肠癌,建议术前行放射、化学治疗,缩小肿瘤,降低局部肿瘤期别,再行根治性手术治疗。

放射治疗

目前效果较好、研究较多的是外科和放疗的综全治疗,包括术前放疗、术中放疗、术后放疗、“三明治”式放疗等,各有其特点。对晚期直肠癌患者、局部肿瘤浸润者、有外科禁忌证者,应用姑息性放疗,以缓解症状,减轻痛苦。

  • 新辅助放疗:是指在手术前进行放疗,主要应用于晚期直肠癌,可使肿瘤缩小,增加肿瘤的可切除性。新辅助长程同步放化疗结束,推荐间隔5~12周接受根治性手术,短程放疗(25Gy/5次)联合即刻根治性手术(放疗完成后1~2周内);辅助放疗是指手术后进行放疗,可以预防肿瘤的复发;
  • 根治性放疗:对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,医生可能安排试行根治性放疗或放化疗;
  • 转化性放疗:对于复发或转移并有根治性切除机会的患者,医生可能建议行转化性放疗,有可能使不能手术的患者获得手术机会;
  • 姑息性放疗:对于肿瘤局部区域复发和(或)远处转移的患者进行放疗,目的是缓解症状,改善生活质量。

化学治疗

化学治疗是指使用化学药物杀灭癌细胞达到治疗目的,即平时所说的化疗。研究显示,大肠癌可能在疾病早期就存在远处转移,而化疗能够杀死这些远处转移的微小病灶,从而延长患者复发和转移的时间。

在行化疗之前,应当评估患者的身体情况及合并症;化疗开始前1周内行血常规、肝肾功能、心电图等检查。血常规中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L、血小板≥80×109/L、血红蛋白≥80g/L患者才能够耐受化疗。如患者合并活动性消化道出血、胃肠梗阻、穿孔、栓塞、休克等是化疗的禁忌症。

  • 大肠癌常用的化疗药物:5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、卡培他滨、顺铂及奥沙利铂、雷替曲塞等。
  • 大肠癌常用的化疗方案:奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶(FOLFOX)方案、伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶(FOLFIRI) 方案、奥沙利铂+卡培他滨(XELOX)方案、5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案等。

如肿瘤组织检查为错配修复缺陷(dMMR)或微卫星不稳定(MSI-H),则不推荐5-氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

手术之前使用的化疗称之为“新辅助化疗”,可以使肿瘤缩小,为手术创造条件,还可以杀死微小转移病灶(直径<1mm的病灶),延长患者复发和转移的时间;

手术之后使用的化疗称之为“辅助化疗”,对于晚期结肠癌患者推荐术后行辅助化疗,因术后辅助化疗可以提高生存率,减低复发率;

化疗还可以应用于治疗后复发或转移的患者,随着更多靶向药物问世,化疗结合靶向治疗可进一步提高生存率。晚期大肠癌患者经过积极治疗,中位总生存期可以在12~16个月左右。

诊断检查

体格检查

直肠指检:医生将食指头伸进患者的肛门,检查直肠有无肿块。

我国大肠癌中约60%为直肠癌,直肠指诊可发现 60%~70%的直肠癌,是简单、经济、有效的检查方法。

内镜检查

根据内镜可检查的范围及部位不同分为:肛门镜、乙状结肠镜和结肠镜。

内镜检查可通过活检获得病理诊断,是制定治疗方案的重要依据。现在已成为大肠癌患者术前的常规检查。内镜主要有以下几种:

  • 电子内镜检查:中晚期大肠癌内镜下表现为结节状或菜花样肿物,或表现为深达肌层的溃疡,部分合并管腔狭窄。
  • 色素内镜:将各种染料喷洒在大肠管腔上后,病灶可与正常黏膜形成鲜明对比,可以提高早期大肠癌的检出率。
  • 超声内镜:超声内镜可以清楚显示大肠癌浸润深度及其与周围组织的关系,可用于术前分期。

实验室检查

  • 大便隐血试验:是筛查大肠癌最为主要的检查方法。
  • 肿瘤标志物检查:癌胚抗原(CEA)及CA19-9是大肠癌患者需要检测的重要肿瘤标志物,这两种肿瘤指标可以评估病情、检测复发。
  • 免疫组化及基因监测:推荐检测错配修复蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)表达情况,肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因状态、错配修复缺陷(dMMR)情况以及肿瘤微卫星不稳定性(MSI),可以指导大肠癌患者的用药。

影像学检查

  • 气钡双重对比造影(钡餐X线):是目前诊断大肠癌最常用、最经济的检查手段,结肠气钡双重对比造影可发现早期黏膜表浅病变,以及中晚期大肠癌病变。
  • CT:是术前判断大肠癌分期的重要方法,可清晰显示大肠癌外侵程度、淋巴结转移情况,以及判断肿瘤可切除性具有重要意义。
  • MRI:可以清晰地显示大肠癌病灶以及周围组织侵犯情况,多与CT检查联合,尤其是直肠癌的术前诊断及手术评估。但该检查相对费时、费用也较高。
  • PET-CT:主要用于大肠癌患者怀疑存在远处转移,但普通CT或MRI检查无阳性发现时,PET-CT可同时显示全身情况,筛查肿瘤转移情况。

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