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肝癌症状介绍

科室:肿瘤科,肝胆外科

疾病简介

肝癌是指发生于肝脏的癌症。如果是肝脏内的细胞所引发的癌病,称之为“原发性肝癌”;由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤,称为继发性肝癌,也称“转移性肝癌”。各种中胚叶肿瘤侵润到肝脏,通常称为某某肉瘤肝脏侵润,不包括在继发性肝癌之中。原发性肝癌根据组织学分类可以分为“肝细胞型”、“胆管细胞型”和“混合型”。原发性肝癌中有85.5%属于肝细胞癌。

早期症状和体征不明显或缺乏特异性,有的起病时表现肝区胀痛,也有的表现急腹痛,或以转移灶症状为最早表现。诊断除根据临床表现外,尚需依靠肝功能试验、特殊的酶学检查等,除活组织检查外,以甲胎蛋白(AFP)诊断准确率最高。采用手术治疗和中西医综合治疗,肝癌的存活率有所提高。

世界各地肝癌发病率以非洲撒哈拉沙漠以南和亚洲沿海地区发病率较高,欧、美则较低。本病可发生于 2个月婴儿至80岁老人,最多发病年龄为40~49岁。男性多发,男女之比为6:1。

因其恶性度高、病情进展快,病人早期一般没有什么不适,一旦出现症状就诊,往往已属中晚期。故治疗难度大、疗效差,一般发病后生存时间仅为6个月,人称“癌中之王”。

中国是乙肝大国,我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来,丙肝病人也在逐渐增加,乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上。

分类分期

形态及分类

肝癌结节外观多数呈球状,边界不甚规则,肿瘤周围可出现“卫星结节”。肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷。癌结节切面多呈灰白色,部分可因脂肪变性或坏死而呈黄色,亦可因含较多胆汁而显绿色,或因出血而呈红褐色。出血坏死多见于大结节的中央部。癌结节质地与组织学类型有关,实体型癌切面呈均质、光滑且柔软;梁状型癌切面则干燥呈颗粒状;胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密。肝癌体积明显增大,重量可达2000~3000g,不伴肝硬化的巨块型肝癌体积更大,重量可达7000g以上。多数肝癌伴大结节性或混合性肝硬化,部分门静脉、肝静脉腔内可见癌栓形成。

病理学分型

  • 块状型:直径在5cm以上。
  • 巨块型:直径在10cm以上,可呈单块、多块和合块状,占23%。
  • 结节型:癌结节直径在5cm以下,可有多个结节,占64%。
  • 弥漫型癌结节:弥散分布,占12.4%。
  • 小癌型:指单结节小于3cm者,占1.93%。

组织学分型

  • 肝细胞癌:癌细胞起源于肝实质细胞。分化较好者,癌细胞类似肝细胞,分化差者,癌细胞异型性明显,呈多边形,胞浆丰富,呈颗粒状,明显嗜酸性染色,有时可见胆汁小滴,胞核大深染,可见多核分裂,癌细胞排列呈条索状或巢状,其间血窦丰富,无其他间质。此型最常见,约占肝癌的80%~90%。
  • 胆管细胞癌:癌细胞起源于肝内胆管上皮。其组织结构多为腺癌或单纯癌。癌细胞较小,胞浆清晰透明,胞浆中无胆汁,形成大小不一的腺腔,间质多而血窦少。此型比较少见。
  • 混合型肝癌:癌组织中既有肝细胞癌又有胆管细胞癌结构。此型最少见。此外,近年来还发现有些少见类型肝癌,如透明细胞型、巨细胞型、硬化型、纤维板状层型。这些类型肝癌预后均较好。
  • 肝母细胞瘤。
  • 纤维板层型肝癌

肉眼分型

肉眼可分为3种类型:

  • 巨块型:癌组织呈大块状,可是单块也可呈多块,或由多数癌结节融合的块状;肿块直径在5cm以上,如大于10cm则属巨块型。癌块质地较软,中心部常有出血坏死,癌组织周边常有散在的卫星状癌结节。本型以右肝叶多见,占肝癌23%以上,适合做肝动脉栓塞化疗,尚未出现卫星病灶的早期肝癌可考虑手术切除。
  • 结节型:可见多数癌结节分散于肝右叶和肝左叶,直径由数毫米至数厘米不等,以3~5cm为多。结节与周围界限不甚明确,被膜下的癌结节向表面隆起至肝表面凹凸不平。此型最为常见,约占全部肝癌病例的64%,由于结节较多,手术不易根除,宜做肝动脉栓塞化疗。
  • 弥漫型:为多数从米粒至黄豆大小结节弥散分布于全肝脏,呈灰白色,质硬,肉眼难将其与增生的假小叶区分。此型约占12.4%,亦不适合手术化疗,可考虑肝动脉栓塞化疗等。

肝癌分期

为了选择治疗方案,评价治疗效果和评估病人的预后,对于肿瘤常常需要制定一个统一的分期标准以利执行。但对于肝癌来说,目前尚无一个十分满意的分期方法。兹将我国通过的和国际抗癌联盟推荐的两种分期方法介绍如下:

我国通用的肝癌临床分期方法

1期:无明确的肝癌症状与体征者。

2期:介于1期与3期之间者。

3期:有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者。

这个分期中1期即早期,1期肝癌大多能做手术切除,并预后较好。3期即晚期,无手术切除的指征,预后亦明显地差。

国际抗癌联盟推荐的TNM分期法

T 原发肿瘤

TX 原发肿瘤不明

T0 无原发肿瘤的证据

T1 孤立的肿瘤,最大直径小于等于2cm,无血管侵润

T2 孤立的肿瘤,最大直径小于等于2cm,但伴血管侵润;或孤立的肿瘤,最大直径大于2cm,不伴血管侵润;或局限于一叶的多发肿瘤,最大瘤结节直径小于2cm,无血管侵润

T3 孤立的肿瘤,最大直径大于2cm,伴血管侵润

T4 多发肿瘤超过一叶;或肿瘤侵犯门静脉及肝静脉的主要分支

N 区域(肝十二指肠韧带)淋巴结

NX 区域淋巴结不明

N0 无区域淋巴结转移

N1 区域淋巴结转移

M 远处转移

MX 远处转移不明

M0 无远处转移

M1 远处转移

临床病因

临床表现

肝癌的早期表现很不典型,往往容易被忽视。以下症状可供参考:

  • 食欲明显减退:腹部闷胀,消化不良,有时出现恶心、呕吐;
  • 右上腹隐痛:肝区可有持续性或间歇性疼痛,有时可因体位变动而加重;
  • 乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿;
  • 黄疸、腹水、皮肤瘙痒;
  • 常常表现为鼻出血、皮下出血等。

肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生,而那时往往已经丧失手术机会,因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时,很可能是肝病的预兆;心窝处沉闷感,或是腹部右上方感觉钝痛,有压迫感和不适感等,体重减轻,时有原因不明的发烧及出现黄疸,应尽早前往医院检查。

肝癌病因

虽然原发性肝癌的一些危险因素已经明确,但这些因素导致正常肝细胞癌变的确切原因尚不完全清楚。一般来讲,这些因素会影响肝细胞的DNA,导致细胞异常生长并引起癌症。比如黄曲霉毒素会破坏TP53肿瘤抑制基因(该基因在预防细胞生长过快中起重要作用),从而导致细胞异常生长和癌症形成。在肝炎患者中,其病毒DNA可以直接插入肝细胞的DNA,导致肝细胞癌变。

继发性肝癌主要是由于其他部位恶性肿瘤长到一定程度后,会释放癌细胞进入循环系统,并最终进入肝脏,形成肝癌。其中恶性程度较高的癌细胞会释放生长因子促进自身肿瘤细胞的增殖,逐渐形成独立的肿瘤细胞团块。

HBV或HCV慢性感染

乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染是我国肝癌的常见危险因素,特别是慢性HBV感染,我国约90%的肝细胞癌患者中有HBV感染病史。HBV感染导致慢性肝炎,逐步发展为肝硬化,再发展至肝癌。

肝硬化

肝硬化会增加肝癌风险,我国大部分肝癌患者都伴有肝硬化。除了上面所述病毒性肝炎导致肝硬化,非酒精性脂肪性肝炎可能会发展为肝硬化,还有原发性胆汁性肝硬化,这些都有非常大的可能进而发生肝癌。

遗传因素

肝癌的家庭聚集现象既与遗传易感性有关,也与家族饮食习惯及生活环境有关。

2型糖尿病

2型糖尿病与肝癌风险增加相关,尤其是同时伴有重度饮酒和(或)慢性病毒性肝炎。

非酒精性脂肪肝病

肝脏中脂肪的积累增加了肝癌的风险。

食物及饮水

长期进食霉变食物(黄曲霉毒素)、含亚硝胺食物、缺乏微量元素的食物或者饮用藻类毒素污染的水等,都与肝癌发生有密切关系。

重度饮酒

重度饮酒也会增加肝癌风险。有肝炎的患者过多饮酒会进一步增加肝癌风险。

吸烟

吸烟会增加肝癌风险,如果戒烟,其肝癌风险会降低,但相比从不吸烟者仍有所升高。

疾病治疗

肝癌对化疗和放疗不敏感,常用的治疗方法有手术切除、肝移植、血管介入、射频消融术等。早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗,是提高肝癌长期治疗效果的关键。

一般治疗

抗病毒治疗

合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌患者,口服核苷(酸)类似物抗病毒治疗非常重要。这类患者的抗病毒治疗可以降低术后复发率,应贯穿肝癌治疗的全过程。

保肝治疗

肝癌患者中可能会伴随肝功能异常,因此应及时适当的应用保肝药物,以保护肝功能、 提高治疗安全性、 降低并发症、改善生活质量。

对症支持治疗

包括控制合并糖尿病患者的血糖;处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状;在晚期肝癌患者中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持等。

药物治疗

靶向药物

这类药物用于癌细胞存在特定受体的肝癌治疗,主要有表皮生长因子受体(EGFR)抑制药物、血管内皮生长因子受体(VEGFR)拮抗药等。索拉非尼曾是我国唯一获批用于治疗晚期肝癌的分子靶向药物,至2018年,靶向药物仑伐替尼在我国也获批用于治疗晚期肝细胞癌,为肝癌患者提供了新的选择。

免疫治疗

肝癌免疫治疗主要包括免疫调节剂、免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、细胞免疫治疗。虽然这些治疗手段有一定的抗肿瘤作用,但在用于临床之前尚需更多的研究验证。

手术治疗

肝癌手术治疗是患者获得长期生存最重要的手段,主要包括肝切除术和肝移植术。

肝切除术

手术前需要对患者的全身情况及肝功能储备进行全面评价,只有符合手术指征的患者才可进行肝切除术。这些评估均由医生根据患者个体情况进行,在此介绍仅供患者及家属有所了解。

肝切除术的手术适应症包括:

  • 肝脏储备功能良好的Ⅰa 期、 Ⅰb 期和 Ⅱa 期肝癌患者;
  • Ⅱb、Ⅲa期患者但是肿瘤数目≤3枚;
  • Ⅱb、Ⅲa期患者,肿瘤数目>3枚,但肿瘤局限在同一段或者同侧半肝者。

肝切除术将遵循彻底性、安全性原则,即完整切除肿瘤,边缘无残留,且要保留足够功能的肝组织,降低手术死亡率和手术并发症。

肝移植术

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,然而术后肿瘤的复发和转移影响着肝移植的疗效,影响术后疗效的因素主要有:肿瘤大小、个数、大血管侵犯和微血管癌栓、淋巴结转移以及术前甲胎蛋白水平。

这里的肝移植适应症同前述手术适应症,须专业医生进行个体化评估与判断。

在国际上,有多种治疗肝癌的肝移植标准,被普遍接受的有米兰(Milan)标准,即单个肿瘤直径<5 cm;或不超过3个肿瘤且每个肿瘤直径<3 cm,无血管侵犯和淋巴结转移。符合这个标准的患者肝移植后5年生存率超过80%。但米兰标准过于严格,导致众多肝癌患者失去了移植机会,因此不断有新的标准推出。

在我国有上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等,标准虽然不同但是大家对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求基本一致,不同的是在肿瘤大小和数目的要求上,国内标准相对扩大了这方面的适用范围。例如,杭州标准在米兰标准基础上将有效手术的肿瘤直径扩大到了8 cm,并增加了血清甲胎蛋白(APF)和肿瘤组织学分级作为条件限制,从而在保证手术后患者存活率的同时,让肝移植受者的范围扩大了52%,具有重要意义。

局部消融治疗

这一治疗方法具有创伤小、疗效确切的特点,使一些不耐受手术切除的肝癌患者亦可获得根治的机会。消融的路径有经皮、腹腔镜、开腹三种方式。常见消融手段包括射频消融、微波消融、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融以及无水乙醇注射治疗等。

介入治疗

这是经股动脉插管至肝动脉后注入栓塞剂和抗癌药的治疗方法,有一定的姑息性治疗效果。

前沿治疗

质子治疗是一种先进的放射疗法。普通放疗在杀死癌细胞的同时可能会杀伤正常肝细胞,而质子治疗直接针对肿瘤细胞,可以避开周围正常组织,更加安全、精准、有效。目前国内一些大型医院已经成立有质子治疗中心,但比较少,而且治疗费用很高。

放疗与化疗

放射治疗

对于肿瘤尚未转移并且又不适合手术切除的患者,或者手术切除后仍有残癌或复发的患者,可以采用放射为主的综合治疗。

系统化疗

传统化疗药物,包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等,单药或联合治疗肝癌的疗效均不理想,且毒副作用大。新型化疗药物奥沙利铂的疗效优于传统化疗药物,且耐受性和安全性较好,在我国已被批准用于肝癌治疗。三氧化二砷具有一定的姑息治疗作用,在临床应用时,应注意监测肝肾毒性。

诊断检查

病理诊断

  • 肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
  • 肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

临床诊断

  • 如无其他肝癌证据AFP对流法阳性或放免法AFP>400mg/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者
  • B型超生显像可显示直径2cm以上的肿瘤,对早期定位检查有较大的价值;电子计算机X线体层摄影(CT)可显示直径1.0cm以上的肿瘤;放射性核素扫描能显示直径3-5cm以上的肿瘤;其它X线肝血管造影、核磁共振像对肝癌诊断有一定价值。
  • 影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者。

鉴别诊断

  • 继发性肝癌有肝外肿瘤表现,病情发展较缓慢,症状较轻,AFP检测一般为阴性,确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
  • 肝硬化若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,则肝癌的可能性很大,反复检查AFP或AFP异质体,密切随访病情。
  • 活动性肝病肝病活动时血清AFP呈短期升高,提示肝癌的可能性,定期多次随访测定血清AFP和ALT。
  • 肝脓肿一般有明显炎症的临床表现,肿大的肝脏表面平滑无结节,触痛明显。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。诊断困难时,可在超声引导下作诊断性穿刺。可进行抗阿米巴和抗细菌试验治疗。
  • 邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后软组织肿痛,来自肾、肾上腺、胰腺结构等处肿瘤也可在腹呈现肿块。超声检查有助于区别肿块的部位和性质,AFP检测应为阴性,鉴别困难时,需剖腹探查方能确诊。
  • 肝非癌性占位性病变如肝血管瘤,多囊肝,包虫肝病等可用CT放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断,有时需剖腹探查。

常规诊断检查

  • 甲胎蛋白测定:是用免疫方法测定产生的胚胎性抗原,为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一,对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。对无肝癌其它证据,α-FP对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/ml持续一个月以上,并能排除妊娠,活动性肝病,生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。
  • 血液酶学检查:肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶,硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶等可高于正常,但由于缺乏特异性,多作为辅助诊断。
  • 超声检查:应用B型超声波检查,可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,其诊断符合率可达84%,能发现直径2厘米或更小的病变,是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。
  • 放射性核素肝扫描:应用198金,99m锝,131碘玫瑰红,113m铟等玫瑰红,113m铟等进行肝扫描,常可见肝脏肿大,失去正常的形态,占位病变处常为放射性稀疏或放射性缺损区,对肝癌诊断的阳性符合率为85~90%,但对于直径小于3厘米的肿瘤,不易在扫描图上表现出来。传统的放射扫描仪由于分辩率低,扫描速度慢,且只是静态显象,故渐被γ-闪烁照相机所代替。近年发展起来的动态显象和放射性核素扫描(ECT)等新技术,可提高诊断符合率达90-95%。
  • CT检查:分辩率高,可检出直径约1.0厘米左右的早期肝癌,应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。但费用昂贵。尚不能普遍应用。
  • 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查,对血管丰富的癌肿,有时可显示直径为0.5~1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布,特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。
  • X线检查:腹部透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高,活动受限或呈局限性隆起,位于肝左叶或巨大的肝癌,X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。

预后护理

肝癌患者的预后受肿瘤分期、身体状况、治疗方法等因素影响。

总体上,早期肝癌患者由于可以接受根治性手术,如切除术或肝移植术,预后较好,5年生存率达40%~70%。晚期肝癌患者的生存时间往往只有半年到一年半。

另外,肝癌患者的复发率较高,手术切除后 5 年肿瘤复发转移率高达40%~70%。

并发症

肝癌的并发症主要为消化道出血、肝癌结节破裂、肝功能衰竭、感染等,这些并发症往往是导致肝癌死亡的直接原因。

上消化道出血

上消化道出血是肝癌最常见的严重并发症,也是导致肝癌死亡最主要原因。

肝癌结节破裂

原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症,发生率达9%-22.6%,发病较急,病情凶险,预后较差,早期诊断及时治疗对改善患者的预后有一定帮助。

肝硬化

肝癌患者多伴有肝硬化,肝硬化在肝功能失代偿时,常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾功能衰竭的表现,而此时肾脏并无器质性病变,称此为肝肾综合征(或肝性肾功能衰竭,HRS人此类患者大多数有进行性加深的黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症及顽固性腹水等肝功能衰竭的表现,疾病末期的特点是深昏迷、严重少尿和血压进行性下降。

肝性脑病

肝性脑病是最危险的并发症,占肝癌死亡原因的34.9%左右,常发生于肝癌的终末期,多由于肝癌或同时合并的肝硬化导致肝实质的严重广泛破坏所致,在诱因上多见于上消化道出血、感染、电解质紊乱、大量利尿药的应用或放腹水等,其治愈率低。预后差,因此应积极治疗和预防,避免其诱发因素的发生。

上消化道出血

上消化道出血是发生率最高的并发症,约占肝癌死亡原因的15.1%,病人常因出血性体克或诱发肝性脑病而死亡,其导致上消化道出血的原因有:食管胃底静脉曲张、凝血机制障碍、胃肠黏膜糜烂等,因此应积极治疗的同时应注意诱发病因的出现。

肝肾综合症

肝癌患者多伴有肝硬化,在出现肝功能失代偿时,常会突然或逐渐发生少尿或无尿、氮质血症等功能性肾功能衰竭的表现,但此时肾脏并无器质性病变,发病急者可在短期内恶化、死亡,此类患者多数有进行性加深的黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症及顽固性腹水等肝功能衰竭的表现,随着病情的加重可表现为深昏迷、严重少尿和血压进行性下降,进而危及生命安危。

感染

肝癌患者由于抵抗力低下和长期卧床等原因而易并发各种感染,多表现为呼吸道、肠道、胆系及腹腔,其表现因感染部位不同而不同,因此肝癌患者应注意增强自身抵抗力,避免诱感因素的发生。

发热

癌性发热在肝癌患者中较为常见,多为持续低度到中度的发热。癌性发热的主要原因是肝癌坏死后释放致热原进人血液循环所致,抗菌治疗无效且除发热外并无其他明显不适症状,应注意与感染所致的发热相鉴别。

日常生活管理

  • 合理膳食,适当运动;
  • 保持适宜的、相对稳定的体重;
  • 食物的选择应多样化;
  • 适当多摄入富含蛋白质的食物;
  • 多吃蔬菜、水果和其他植物性食物;
  • 多吃富含矿物质和维生素的食物;
  • 限制精制糖摄入;
  • 肝癌患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足,在经膳食指导仍不能满足目标需要量时,建议在医师或营养师指导下给予肠内、肠外营养支持治疗;
  • 肝癌患者可能会感到抑郁、紧张或焦虑,家人应经常予以心理支持。

日常病情监测

肝癌术后患者应进行定期监测、复查、随访,早期发现复发、转移可以让患者更及时的接受治疗,从而有可能改善预后。

对于经系统治疗完全缓解后的肝癌患者,推荐在2年之内每3~6个月进行一次血清甲胎蛋白检测和影像学检查,之后每6~12个月检测一次,病毒血清学定量、肝肾功能检测每3~6个月一次 。

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