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胃癌症状介绍

科室:消化内科,肠胃外科,普外科,肿瘤内科,放疗科

疾病简介

恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞,可发生于胃的各个部位(胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少),可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌,侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态,如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌(为慢性胃溃疡癌变)。显微镜放大观察癌细胞有多种类型(组织学分类),如腺癌(占约90%,包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异,因此,虽都称为胃癌,即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的,但个性仍有很大差异,目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。

分类分期

胃癌的分类可根据不同的分型方法进行,根据胃癌发生部位分类:胃上部癌、胃中部癌、胃下部癌和胃食管结合部癌。

根据病灶侵袭深度分类:早期胃癌和局部进展期胃癌。病灶侵袭深度达黏膜层或黏膜下层的胃癌,不论有无局部淋巴结转移,均为早期胃癌;侵犯深度达肌层或肌层以上的胃癌,称为局部进展期胃癌。

根据病理分型可将胃癌分为早期癌和进展期胃癌;按照组织学分类,胃癌则可分为乳头状腺部、管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。胃癌具有高发率和高死亡率,因此治疗必须及时有效。根据胃癌的分类指定相应的治疗方法,可提高治疗的有效率。

病理分类与分型

早期胃癌

隆起型、表浅型(表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型)、凹陷型、混合型中晚期胃癌:Borrman I型(息肉型)、Borrman II型(局限溃疡型)、Borrman Ⅲ型(浸润溃疡型)、Borrman Ⅳ型(弥漫浸润型) 。

进展期胃癌

癌组织浸润达肌层或浆膜层。

组织学分型本分型

全国胃癌协作组参考世界卫生组织(WHO)与日本胃癌研究会的分类方法结合中国的情况,把早期胃癌的组织学类型规定为:乳头状腺部、管状腺癌(高分化及中等分化)、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。

普通类型

乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。

特殊类型

腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。

Lauren's 分型

根据细胞形态与组织化学,把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明:肠型分化程度较高,多见于老年人,恶性程度低,预后较好;而弥漫型恰恰相反。

胃癌AJCC/UICC第8版TNM分期该分期标准是国际抗癌联盟和美国癌症联合会于2016年共同发布的胃癌TNM分期法,分期的依据是原发肿瘤浸润胃壁的深度(T)、区域淋巴结转移情况(N)、远处转移情况(M),并根据TNM的不同组合可将胃癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四种临床分期。TNM分期对胃癌治疗方案的制定有重要意义。

原发肿瘤(T)

  • Tx:原发肿瘤无法评估。
  • T0:无原发肿瘤的证据。
  • Tis:原位癌,上皮内肿瘤,未侵及固有层,高度不典型增生。
  • T1:肿瘤侵犯固有层,黏膜肌层或黏膜下层。
  • T1a:肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层。
  • T1b:肿瘤侵犯黏膜下层。
  • T2:肿瘤侵犯固有肌层。
  • T3:肿瘤穿透浆膜下结缔组织,而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构。(胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。注意:经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤不考虑为侵犯邻近结构,而是应用任何这些部位的最大浸润深度进行分期。)
  • T4:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)或邻近结构。
  • T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)。
  • T4b:肿瘤侵犯邻近结构。

区域淋巴结(N)

  • Nx:区域淋巴结无法评估。
  • N0:区域淋巴结无转移。
  • N1:1~2 个区域淋巴结有转移。
  • N2:3~6 个区域淋巴结有转移。
  • N3:7 个或 7 个以上区域淋巴结有转移。
  • N3a:7~15 个区域淋巴结有转移。
  • N3b:16 个或 16 个以上区域淋巴结有转移。

远处转移(M)

  • M0:无远处转移。
  • M1:有远处转移。

胃癌的临床分期

综合上面的综合评估,TNM三者之和数值越大,分期越晚,预后越差。

分期
原发肿瘤(T)
区域淋巴结(N)
远处转移(M)
0期
Tis
N0
M0
Ⅰ期
T1、T2
N0
M0
ⅡA期
T1、T2
N1、N2、N3
M0
ⅡB期
T3、T4a
N0
M0
Ⅲ期
T3、T4a
N1、N2、N3
M0
ⅣA期
T4b
任何N
M0
ⅣB期
任何T
任何N
M1

临床表现

早期胃癌

70%以上毫无症状,有症状者一般不典型,上腹轻度不适是最常见的初发症状,与消化不良或胃炎相似。

进展期胃癌

既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛;或既往有胃溃疡病史,近期上腹痛频率加快、程度加重。

上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早症状,有时伴有嗳气、返酸、呕吐。若癌灶位于贲门,可感到进食不通畅;若癌灶位于幽门,出现梗阻时,病人可呕吐出腐败的隔夜食物。

食欲减退,消瘦乏力:据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力,有40%-60%的患者因消瘦而就医。

消化道出血:呕血(10%)、黑便(35%)及持续大便潜血(60-80%)(量少,肉眼看无血但化验可发现)阳性。

终末期胃癌死亡前症状

  • 常明显消瘦、贫血、乏力、食欲不振、精神萎糜等恶液质症状。
  • 多有明显上腹持续疼痛:癌灶溃疡、侵犯神经或骨膜引起疼痛。
  • 可能大量呕血、黑便等、胃穿孔、胃梗阻致恶心呕吐或吞咽困难或上腹饱胀加剧。
  • 腹部包块或左锁骨上可触及较多较大的质硬不活动的融合成团的转移淋巴结。
  • 有癌细胞转移的淋巴结增大融合压迫大血管致肢体水肿、心包积液;胸腹腔转移致胸腹水,难以消除的过多腹水致腹彭隆胀满。
  • 肝内转移或肝入口处转移淋巴结肿大融合成团或该处脉管内有癌栓堵塞引起黄疸、肝肿大。
  • 常因免疫力差及肠道通透性增高引起肠道微生物移位入血致频繁发热、或胸水压迫肺部引起引流不畅导致肺部感染、或严重时致感染性休克。
  • 因广泛转移累及多脏器正常组织受压丧生功能、大量癌细胞生长抢夺营养资源使正常组织器官面临难以逆转的恶性营养不良最终至多脏器功能衰竭而死亡。

疾病治疗

早期治疗

内镜治疗适用于早期的胃癌,适用于微小胃癌、小胃癌、高龄或重症患者不能耐受手术者。常用方法为内镜胃粘膜切除术、酒精局部注射、微波凝固治疗,激光治疗。并且具有严格的要求:病灶小于2cm、病理组织分化良好且无溃疡的黏膜内癌。内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。胃癌的内镜下治疗方法包括:内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、激光疗法等,其中内镜黏膜下剥离术(ESD)在国内外目前应用较广。即应用胃镜进行治疗。

手术治疗

由于胃癌诊断和治疗水平的提高,手术适应证较前相应扩大。目前除了原发灶巨大,固定,腹内脏器广泛转移,伴血性腹水呈恶液质者外,只要患者全身情况许 可,即使锁骨上淋巴结转移,肝脏有转移结节等,均应争取剖腹探查,切除原发病灶,减轻症状。根据国内11734例胃癌手术的统计,手术率为81.8%,总 切除率为49.7%。近年来癌瘤切除率已提高至75%左右,主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。术后服用中药真情散可以提高治愈率。胃癌手术种类有:

  • 治性切除术:根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。
    • 根治性切除范围应包括原发病灶,连同胃远端的2/3或4/5,全部大、小网膜,十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除,胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。
    • (2)扩大根治性切除范围除了上述内容外,还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏,胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见,主要分歧点是胃切除范围和淋巴结清除的范围。
  • 为了提高胃癌治愈率,应根据具体病情来选择手术式,术后辅以真情散治疗,不能硬性规定。如癌瘤位于胃窦部及远端小弯侧,行根治性胃切除为宜;当病期晚伴 有深部淋巴结转移或胃体部癌,弥漫浸润性癌时应考虑行扩大根治术。扩大根治性手术虽然能提高一定的疗效,但手术死亡率,术后并发症仍较根治术为高。此术式 不能取代根治术。

    区域淋巴结清除:日本胃癌研究会提出的胃淋巴结分组,分站较为适用。该会将胃周围淋巴分为16组。 根据原发肿瘤位于胃的上、中、下3个不同部位将淋巴结分出3个站,N1,N2,N3亦随其相应而异,手术清除每站淋巴结的范围以“R”表示,清除第1站淋 巴结的手术称为 R1(根1)手术,清除第2站淋巴结者称为R2 (根2)手术,清除第三站淋巴结者称为R3(根3)手术。例如胃窦部癌,清除第一站的3、4、5、6组淋巴结时,所行的胃切除术定为R1式手术,若同时切 除第2站的1、7、8、9组淋巴结则为R2式手术。若同时切除2、10、11、12、13、14、15、 16组淋巴结则定为R3式手术,又称扩大根治术。其他部位的胃癌清除淋巴结范围以此类推。一般临床工作者认为R2式手术是胃癌根治术最常用的术式,R3式 手术为多器官联合切除,应慎用。

  • 息性切除术:凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时,而原发肿瘤可以切除,病人一般情况能耐受手术者,可以放阡姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人中毒症状,消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药真情散治疗,可以延长病人的生存期。
  • 路手术:适用于晚期胃癌不能手术切除,同时伴有梗阻的病人。
  • 如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食管侧侧吻合术,后者常需开胸才能完成手术,手术适应证应严于前者。一般捷径手术不能提高疗效,但能减轻病人痛苦,提高其生存质量。

    手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。运用中药真情散术后长期治疗,可以防止复发和转移。

放射治疗

放射并发症较多,甚至引起部分功能丧失;对于晚期肿瘤患者,放射治疗效果并不完好。同时体质较差,年龄偏大的患者,继续放疗只能导致虚弱的生命更加垂 危,加速了患者死亡,一般采取中药真情散进行治疗。胃腺癌放射敏感性低,单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小50%以上的只占60%,肿瘤完全消失者仅 10%,因此,胃癌不能单独用放疗来根治,放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的。多用于综合治疗,放疗的主要形式有术前放疗、术中放疗、术后放疗和姑息性放疗等四种。据文献报道术前放疗可使根治手术切除率提高20%左右,使中晚期胃癌5年生存率提高10%~25%。

化疗

化疗分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗。化疗副作用大,医生会根据适应证和禁忌证,并充分考虑患者的分期、年龄、体力、风险、药物对生活质量的影响及患者自身意愿等因素使用化疗药物。化疗过程中要密切关注不良反应,及时报告医生。

  • 新辅助化疗
  • 患者在手术之前就接受的化疗,称之为新辅助化疗,其目的是提高手术切除率,使得不可切除的肿瘤变为可切除。适用于无远处转移的局部进展期胃癌。

    常采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药联合方案,或在两药联合方案基础上加紫杉类组成三药联合方案,不宜单药应用。新辅助化疗推荐2个疗程,一般时限不超过3个疗程。

  • 辅助化疗
  • 辅助化疗主要是做完手术之后的化疗,也是平时最常用的化疗方式。胃癌病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的患者,术后一般需要辅助化疗。联合化疗一般在6个月内完成,单药化疗也不宜超过1年。

    推荐使用氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对高龄、体力状况差、不能耐受两药联合方案者,可用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗方案。辅助化疗一般在患者术后4周开始。

  • 姑息化疗
  • 主要是为了缓解肿瘤导致的临床症状而进行的化疗。适用于存在远处转移术后复发转移或行姑息性切除术后的患者。化疗方案多样,一线常用铂类联合氟尿嘧啶类药物治疗,一线失败后可选用伊立替康或紫衫类等药物行二线治疗,二线失败后首选甲磺酸阿帕替尼行三线靶向治疗。姑息化疗的标准治疗持续时间为4~6个月,具体时间需谨遵医嘱。

  • 化疗不良反应
  • 所有化疗药物一般都有血液毒性和消化道反应,不同药物又可发生特有的药物不良反应,多数不良反应仅需对症治疗,如患者不能耐受毒性,医生会调整化疗方案。

  • 血液毒性
  • 贫血、白细胞减少、血小板减少;可对应输血、使用促红细胞生成素、升白细胞药物或者升血小板药物。

  • 消化道反应
  • 恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口腔内膜炎;给予止吐、调节腹泻、便秘等对应治疗。

    多种器官损伤

    心肌损伤、心律不齐、心功能不全、肝功能障碍、间质性肺炎、肺纤维化、肾小管损伤、肾功能障碍、出血性膀胱炎、中枢神经障碍、末梢神经障碍、皮肤角化、肥厚、色素沉着、皮疹、指甲改变、渗出性皮肤障碍、毛发脱落、性功能不全等。

  • 过敏反应
  • 血压下降、呼吸困难、血管性浮肿。

    除了上述化疗不良反应之外,还可能继发其他癌症。

放疗

放疗也是胃癌的重要治疗手段之一。适用于局部晚期胃癌患者,可联合化疗增加疗效,进一步减少局部复发、增加无病生存率。放疗后会出现放射性炎症、骨髓抑制、消化道反应、全身乏力等不适,给予对症治疗即可好转。

靶向治疗

利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物作用靶点进行治疗,称为靶向治疗,可减轻正常细胞损害、针对性损伤癌细胞。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限,具有这些药物作用靶点的患者仅约20-30%。与化疗药联合应用可使5年生存率提高5-10%左右。

  • 曲妥珠单抗
  • 适用于对人表皮生长因子受体2(HER-2)过表达的胃癌患者,最好与化疗联合应用。既往有心力衰竭、高危心律失常、严重心绞痛、瓣膜疾病、控制不良的高血压及心电图示透壁心肌梗死的患者禁用。

    曲妥珠单抗不良反应主要包括心肌毒性、血液学毒性、输液反应和肺毒性等。

  • 甲磺酸阿帕替尼
  • 是我国自主研发的靶向药物,是血管内皮细胞生长因子受体2(VEGFR-2)抑制剂,主要的作用原理为对抗肿瘤组织的血管生成,从而达到抗肿瘤的治疗目的。可用于胃癌患者的辅助治疗。

    甲磺酸阿帕替尼不良反应包括心脏毒性、出血、血压升高、蛋白尿、手足综合征和肝脏毒性等。治疗过程中需严密监测心电图和心脏功能、出血风险、肝肾功能等。

支持治疗

旨在预防、减轻患者痛苦,改善生活质量,有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、 改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。对晚期无法切除的胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架风险和痛苦均小。放射科医师通过经 皮经肝胆道引流(PTCD)或在胆总管被肿大淋巴结压迫而狭窄梗阻处置放支架,可缓解黄疸而避免生存期的缩短。大出血时,可请放射科医师试行血管栓塞止血。

综合治疗

由于各种疗法均有局限性,为进一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率,临床医师一直在进行各种疗法综合应用,并一直在观察哪些综合治疗对哪些患者疗效最好,已取得不少进展,但还远远不理想。

诊断检查

  • 胃肠X线检查 为胃癌的主要检查方法,包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹,如加压投照力双重对比等方法,尤其是钡剂、空气双重对比方法,对于检出胃壁微小病变很有价值。
    早期胃癌的X线表现 在适当加压或双重对比下,隆起型常显示小的充盈缺损,表面多不光整,基部稍宽,附近粘膜增粗、紊乱,可与良性息肉鉴别。
    • 浅表型:粘膜平坦,表面可见颗粒状增生或轻微盘状隆起。部分患者可见小片钡剂积聚,或于充盈相对呈微小的突出。病变部位一般蠕动仍存在,但胃壁较正常略僵。
    • 凹陷型:可见浅龛影,底部大多毛糙不齐,胃壁可较正常略僵,但蠕动及收缩仍存在。加压或双重对比时,可见凹陷区有钡剂积聚,影较淡,形态不规则,邻近的粘膜纹常呈杵状中断
  • 内镜检查 可直接观察胃内各部位,对胃癌,尤其对早期胃癌的诊断价值很大。
    • 早期胃癌 隆起型主要表现为局部粘膜隆起,突向胃腔,有蒂或广基,表面粗糙,有的呈乳头状或结节状,表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐,界限不明显的局部粘膜粗糙,略为隆起或凹陷,表面颜色变淡或发红,可有糜烂,此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡,凹陷多超过粘膜层。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。
    • 中晚期胃癌 常具有胃癌典型表现,内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大,形态不规则,呈菜花或菊花状。
  • 胃液检查 约半数胃癌患者胃酸缺乏。基础胃酸中乳酸含量可超过正常(100μg/ml)。但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。
  • 生物学与生物化学检查 包括癌的免疫学反应、本内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比;CEA,CA19-9,CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等,但这些检查假阳性与假阴性均较高,特异性不强。
  • CT检查 CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围卢下近的解剖关系以及有无转移等。胃癌通过血道转移均可在CT上清楚地显示。
  • 内镜超声:内镜超声是一种比较新的技术,检查者可以直接地看到胃壁的各层,了解肿瘤的全貌,有助于胃癌的诊断和TNM分期。内镜超声在美国的许多中心应用较广,现在已经能够经普通内镜活检通道插入超声探头,用于临床检查。

日常护理

早期胃癌预后较好,治愈率高。但晚期胃癌预后较差,减轻患者痛苦,延长患者生存期,是晚期胃癌治疗最主要的一个原则。晚期胃癌患者,应综合权衡利弊,坚持减少患者痛苦为先的原则,不能盲目选择手术、放化疗及靶向、免疫治疗等治疗方式。

心理护理

胃癌患者及其家属常常难以接受这样的现实,应积极调整心态,接受规范治疗,避免过多的担心与恐惧。

营养护理

注意合理饮食,加强营养,结合患者喜好选择食物,并注意少食多餐、戒酒、戒烟。

症状护理

患者可在家中常备对症治疗药物,具体用药应谨遵医嘱。

日常生活管理

形成积极向上的生活态度,养成健康的生活方式,并适当参与体力活动。
戒酒、戒烟,养成良好的进餐习惯,主要是少食多餐,细嚼慢咽,不吃辛辣刺激食物。
养成观察大便的习惯,如果发现黑便,应排除是否存在胃肠道出血的情况。
逐渐接受癌症这种疾病,消除切胃以后引起的心理恐惧,部分胃切除不会对身体有太大影响。

日常病情监测

胃癌患者自身需要关注症状的变化,比如疼痛的性质、 疼痛的频率,若有变化应及时就诊;
胃癌术后的患者应定期复查,观察术后胃癌恢复情况,及时发现复发及转移的情况;
定期复查,一般选用胃镜、增强CT及血液肿瘤指标等检查项目。

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